La responsabilidad civil de los hospitales privados por la actuación de los médicos en México

MARIO DE LA MADRID ANDRADE¹

SUMARIO: I. Consideraciones preliminares. II. Los servicios médico-hospitalarios. III. El derecho a la salud en las relaciones entre particulares. IV. El factor de atribución de responsabilidad civil a los hospitales privados por negligencia médica. V. La responsabilidad por los auxiliares. VI. La responsabilidad por hecho de la empresa. VII. La obligación solidaria del hospital y del médico. VII. El contenido del contrato. La cláusula de exclusión de responsabilidad.

Resumen. En el presente trabajo se analiza la responsabilidad civil de los hospitales privados y centros de salud por daños causados a sus pacientes como consecuencia de la actuación negligente de médicos que prestan sus servicios en los mismos. El análisis se realiza partiendo de distintas resoluciones de la Suprema Corte de Justicia de la Nación de fechas recientes. En concreto se analizan  los principales aspectos de las sentencias en cuestión, como la responsabilidad por hechos del dependiente, la carga de la prueba de la referida responsabilidad, la responsabilidad solidaria del hospital y del médico y la cláusula de exclusión de responsabilidad del hospital que suele incluirse en los contratos de servicios médico-hospitalarios. De especial interés resulta el estudio de la manera como se establece la relación jurídica entre los hospitales privados y los médicos con motivo de la prestación de los servicios médico-hospitalarios. En ese sentido se analiza la figura de la representación aparente y como conduce a soluciones que se apartan del régimen de responsabilidad por hechos del dependiente. Se concluye que el enfoque apropiado debe ser el de la responsabilidad por hechos de la empresa, aunque con inversión de la carga de la prueba, conforme la aproximación que han propuesto los Principios del Derecho Europeo de la Responsabilidad Civil.

Palabras clave: Responsabilidad civil, hospitales privados, negligencia.

Abstract. Through the present work, is being analyzed the civil liability of the private hospitals and healthcare centers, for the resulting damages caused to their patients as a consequence of a negligent behavior performed by the doctors whom provide services to them. This analysis is realized on the basis of different resolutions released by the Mexican Supreme Court of Justice, of recent date. Specifically, will be analyzed the main aspects of the judgements in question, such as the liability for acts of the dependent, the burden of proof in such responsibility, the several liability between the doctors and the hospital, and the liability exclusion clause of the hospital which often is included in the doctor-hospital services agreements. Of special interest results the study in how is established the legal relationship between the private hospitals and the doctors on the occasion of the medical-hospital services provision. In this context is analyzed the legal form of the seeming representation and the way it leads to solutions that deviates from the system of liability for acts of the dependent. It is concluded that the correct approach shall be the liability for acts of the company, although with a reversal of the burden of proof, in accordance to the approximation which has proposed the General Principles of European Law of Civil Liability. 

Keywords: Civil liability, private hospitals, negligence.

I ] Consideraciones preliminares

Los tribunales federales en México han reconocido la responsabilidad civil de los hospitales privados y de los centros de salud por los daños causados a sus pacientes, como consecuencia de la actuación negligente de los médicos que con ellos están relacionados.²

Uno de esos casos en que se atendió la cuestión fue el Amparo en Revisión 584/2013 que resolvió la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (enseguida SCJN) el 5 de noviembre de 2014, en la cual estableció que la responsabilidad civil de los hospitales privados puede generarse por actos realizados (1) por personal que labora en ellos o (2) por terceros que prestan servicios en sus instalaciones. En este último supuesto, la referida responsabilidad se actualiza por la figura de la representación aparente.³

Esto no significa –según la Sala– que en todos los casos se produzca la responsabilidad civil conjunta del médico y el hospital, lo cual habrá de apreciarse en cada caso concreto. El hospital privado puede acreditar que cumplió con su deber de vigilar la actuación de los médicos para librarse de responsabilidad.⁴ La carga de la prueba no recae sobre el usuario de los servicios médicos, sino en el hospital.⁵

En otros asuntos, la SCJN ha señalado que la responsabilidad civil de los médicos es de carácter subjetivo, esto es, se sustenta en la culpa como factor de atribución, la cual tiene, además, naturaleza extracontractual.

Pues bien. En este trabajo analizaremos los principales aspectos de la sentencia en cuestión, los cuales giran en torno (1) a la responsabilidad por hechos del dependiente, (2) a la carga de la prueba de la referida responsabilidad, (3) a la responsabilidad solidaria del hospital y del médico y (4) a la cláusula de exclusión de responsabilidad del hospital que suele incluirse en los contratos de servicios médico-hospitalarios, tema que se relaciona con el contenido del contrato.

Antes de abordar los señalados puntos, será menester considerar la manera como se establece la relación jurídica entre los hospitales privados y los médicos con motivo de la prestación de los servicios médico-hospitalarios.

La atribución de responsabilidad civil a los hospitales privados con base en la representación aparente conduce a soluciones que se apartan del régimen de responsabilidad por hechos del dependiente. Desde nuestra perspectiva, el enfoque apropiado habría sido el de la responsabilidad por hechos de la empresa, aunque con inversión de la carga de la prueba, conforme la aproximación que han propuesto los Principios del Derecho Europeo de la Responsabilidad Civil. De hecho, en la resolución de que se trata, la Primera Sala esbozó la responsabilidad de la empresa médica, como habremos de analizar.

II ] Los servicios médico-hospitalarios

La prestación de servicios médico-hospitalarios comporta el establecimiento de una diversidad de relaciones obligatorias entre el hospital y otros prestadores, tales como los servicios médicos, de enfermería, de análisis clínicos, de imagenología (radiográficos, tomográficos, ultrasonido, resonancia magnética, etcétera), farmacéuticos, de urgencias, de ambulancia, de vigilancia y demás.

Aunque esos servicios podrían prestarlos los hospitales de manera directa con sus propios recursos, se ha vuelto común que se proporcionen por medio de terceros con quienes celebra, para tales efectos, los contratos correspondientes.

De ahí que la prestación de servicios médico-hospitalarios represente una relación compleja que está determinada, a la vez, por la propia complejidad del acto médico desde dos enfoques diversos: por una parte, por el progreso tecnológico y científico que amplía las posibilidades diagnósticas y terapéuticas y, por otro, por la pluralidad de participantes en el acto médico que requiere de la prestación de asistencia médica en forma colectiva o de la intervención de grupos médicos, fenómeno que se ha calificado como colectivización de la asistencia médica.⁶

De hecho, este fenómeno comprende figuras societarias que presentan peculiaridades específicas respecto de los tipos sociales tradicionales, tales como: sociedades instrumentales (agrupaciones de colaboración), sociedades de intermediación y sociedades de objeto profesional.⁷

Como lo ha puesto de relieve Rodríguez, la “complejidad del acto médico influye de forma evidente sobre la evolución de la responsabilidad médica”, en razón de que el “acto médico se ha convertido, casi en su totalidad, en un acto colectivo”.⁸

Y es que los avances científicos, técnicos y tecnológicos han conducido de manera inexorable a la especialización médica. La imposibilidad de dominar de forma completa el saber médico hace inevitable recurrir al trabajo en equipo.⁹

En este sentido, los servicios médico-hospitalarios deben estudiarse desde un enfoque sistémico para determinar las consecuencias jurídicas de las relaciones que se establecen con motivo de los mismos, en especial, el asunto de la responsabilidad civil de los hospitales privados por la prestación negligente de esa clase de servicios.

Al entenderse que esa relación compleja constituye un sistema que es estructurado y organizado por los hospitales, la responsabilidad civil en que podrían incurrir por los daños causados a los pacientes por virtud de esa clase de servicios, puede explicarse a partir de la responsabilidad por hechos de la empresa. En cambio, si el asunto se analiza disgregando los componentes que integran la relación compleja, la responsabilidad civil recaerá sobre cada uno de los participantes del sistema, según sea la participación que éstos hayan tenido en la producción del daño.

La SCJN ha reconocido la naturaleza integral de los servicios de salud y su complejidad por “la pluralidad de entes que participan y por la diversidad de actividades que éstos desarrollan en torno a la salud.¹⁰

1. Las relaciones obligatorias entre los hospitales privados y sus médicos

Ahora bien. La relación entre los hospitales privados y los médicos que prestan sus servicios en ellos puede tener distinta naturaleza jurídica. En algunos casos, el médico es socio de la sociedad (civil o mercantil) que opera el hospital. En otros supuestos existe una relación laboral, de prestación de servicios o de colaboración entre los médicos y el hospital, lo cual significa que existe un vínculo contractual. De hecho, en la mayoría de los casos, los hospitales privados autorizan de manera expresa o tácita a los médicos para que utilicen sus instalaciones hospitalarias, el equipo y el instrumental médico con el que cuentan.

Desde esta perspectiva, los hospitales privados pueden clasificarse en hospitales abiertos y cerrados. Los primeros son aquéllos que admiten que cualquier médico pueda hacer uso de las instalaciones hospitalarias, sin que requieran de una autorización específica. Los segundos se identifican porque sólo los médicos que han sido especialmente autorizados por el propio hospital son los que pueden utilizar sus instalaciones.¹¹

Es un hecho indiscutible que los pacientes desconocen la forma como los hospitales privados están organizados.¹² Éstos determinan la manera como han de organizarse para prestar los servicios médico-hospitalarios y, por consiguiente, son los responsables de coordinar la debida prestación de tales servicios. Como lo ha puesto de relieve Lorenzetti, los pacientes desconocen “la manera como los diversos prestadores de servicios se han vinculado entre sí”.

La SCJN ha señalado que los usuarios de los servicios de atención médica y sus familiares, se hallan “en una natural condición de desventaja porque no saben cuál es el personal, como los doctores, integrantes del hospital en su calidad de empleados y cuáles son independientes; es decir, no están enterados de las complejidades técnicas de los acuerdos contractuales y de empleo entre el hospital y el personal que opera ahí, a contrario del hospital que sí tiene este conocimiento y además decide cómo organizarse y representarse a sí mismo”.¹³

En este sentido, los usuarios de los servicios de salud han sido considerados por la SCJN como un grupo vulnerable, por la posición de disparidad frente a quienes manejan, desarrollan y controlan los servicios de salud. Se ha sostenido que existe una asimetría de poder entre el hospital privado y los usuarios que se atribuye (1) a la naturaleza de los servicios de salud y (2) a la complejidad de la medicina como profesión (no como ciencia).

“El principio que debe guiar toda actuación hospitalaria es la exigencia a la institución de que el médico disponga de conocimientos, capacidad y pericia suficientes, que actúe con diligencia profesional y que disponga de los medios necesarios de diagnóstico y terapéuticos para realizar su cometido profesional”.¹⁴

2. Las relaciones obligatorias entre los hospitales privados y los pacientes

La manera como los hospitales privados se vinculan con los pacientes puede adoptar las siguientes formas:¹⁵

1) Por medio de un contrato entre el hospital y el paciente, que se conoce con el nombre de contrato hospitalario, de servicios hospitalarios, de hospitalización, de asistencia hospitalaria o de clínica.¹⁶

En opinión de Rodríguez, en esta hipótesis se observa la presencia de una relación contractual entre el hospital y el paciente, mientras que la relación entre el médico y el paciente es de carácter extracontractual.¹⁷

2) Por virtud de un contrato entre el médico y el paciente (contrato de servicios médicos), pero el médico tiene celebrado un contrato de colaboración con el hospital.¹⁸

En este caso, para Rodríguez existe una relación contractual entre el médico y el paciente, mientras que la relación entre el hospital y el paciente es de naturaleza extracontractual.¹⁹

3) A través de un contrato de seguro de asistencia médica celebrado entre el paciente con una empresa aseguradora o una sociedad mutualista de seguros que a su vez ha contratado los servicios médico-hospitalarios con diversos establecimientos y profesionales sanitarios.²⁰

Rodríguez estima que en este supuesto las relaciones entre el hospital y el paciente y entre el médico y el paciente son de carácter extracontractual. En cambio, la relación entre la empresa aseguradora y el paciente esté regida por una relación contractual directa “que tiene como fin la prestación de un servicio por sí o por persona interpuesta; por ello, su responsabilidad se ceñirá a la falta de asistencia o a la falta de calidad asistencial”.²¹

4) Por último, también está el caso en que los pacientes son trasladados al hospital en estado de inconsciencia por el servicio de emergencias, al haber sufrido un accidente o una afectación súbita a su salud. En este supuesto es difícil sostener la presencia de un contrato entre el hospital y el paciente, por lo menos al inicio de la atención médico-hospitalaria.

Pues bien. Con excepción de la última hipótesis, en la relación paciente-médico-hospital están presentes dos contratos distintos: (1) un contrato de servicios médicos entre el paciente y el médico y (2) un contrato hospitalario que vincula al paciente y al hospital.²²

El contrato hospitalario es una especie de los contratos de servicios. El objeto del contrato es el servicio hospitalario el cual consiste, en esencia, en proporcionar “la vigilancia médica del paciente y en proporcionar los cuidados prescritos” por el médico (prestar cuidados médicos).²³

Entre los deberes que asumen los hospitales por virtud del contrato hospitalario están: administrar al paciente los cuidados prescritos por el médico; mantener la higiene de las instalaciones, del equipo y del instrumental médico; contar con personal eficiente y calificado; poner a “disposición procedimientos, técnicas y aparatos e instrumentos de cuyo funcionamiento es responsable la clínica, o de dependencias especiales, como laboratorios”; la conservación, custodia y devolución de los efectos del paciente.²⁴

Los servicios de alojamiento que la doctrina ha identificado como parte del contrato hospitalario, que lo acercaría en ese aspecto al contrato de hospedaje, en realidad forma parte de los servicios hospitalarios. No es que el hospital se obligue a darle alojamiento y, por consiguiente, asuma los deberes del hospedero o posadero, como lo considera Rodríguez, sino que esa clase de deberes son parte de los servicios hospitalarios. En lo que sí coincidimos es en que se trata de un contrato atípico y complejo (al que se ha querido asemejar al contrato de hospedaje).²⁵

Es preciso señalar que la prestación de servicios hospitalarios es una actividad empresarial, esto es, sólo pueden ser prestados por empresas, puesto que requiere de una organización empresarial que permita proporcionar a los pacientes la atención médica indicada por los médicos tratantes.²⁶ En ese sentido, se trata de un contrato de empresa, celebrados por personas con actividad empresarial (es decir, por propietarios de empresas).

Entre los problemas que plantean los servicios médico-hospitalarios está el atinente a la eventual responsabilidad civil de los hospitales privados por los daños causados a los pacientes por la actuación negligente de los médicos que en ellos participan. El asunto estriba en determinar en qué supuestos se actualiza la referida responsabilidad civil y, en su caso, cuál sería el factor de atribución de la misma a los hospitales.²⁷ Asimismo, nos debemos preguntar si se trata de una responsabilidad contractual o extracontractual.²⁸

Es un hecho indiscutible que los hospitales pueden causar daño a los pacientes con independencia de la conducta de los médicos, “por la defectuosa organización, por la falta de servicios adecuados, por las cosas que utiliza o por incumplimiento de sus obligaciones como proveedor de servicios de consumo”. Ese sería un caso de responsabilidad directa y no indirecta o refleja.²⁹

III ] El derecho a la salud en las relaciones entre particulares

Ahora bien. La Primera Sala de la SCJN consideró en el Amparo en Revisión 117/2012, que el derecho a la salud también tiene eficacia en las relaciones entre particulares, por lo cual, impone deberes complejos tanto al Estado como a los particulares que participan en los servicios de salud (médicos, hospitales privados, empleadores, administradores de fondos de pensiones y jubilaciones).

En atención a que la actuación de los hospitales privados y su personal médico repercute en la protección a la salud de los pacientes, éstos no se rigen únicamente por el Derecho privado.

Y es que, de acuerdo con la Corte, “la complejidad de los sistemas jurídicos actuales y la estrecha relación entre sus componentes normativos ha dado lugar a la presencia de diversos ámbitos en los cuales es imposible hacer una división clara y determinante entre derecho público y privado”, como sucede tratándose de la protección de la salud, la cual “es un fin público y, por consiguiente, excede el mero interés de los particulares [por] ser una meta inherente del Estado mexicano”.

IV ] El factor de atribución de responsabilidad civil a los hospitales privados por negligencia médica

Los hospitales privados pueden ser responsables por (1) daños materiales (afectación patrimonial) o inmateriales (afectación a la persona y afectación moral), (2) causados de manera directa o indirecta,³⁰ (3) por actos u omisiones, (4) los cuales pueden ser objeto de lo establecido en los convenios suscritos con los usuarios (contractual) o ajenos a tales convenios (extracontractual).³¹

Pues bien. La SCJN atribuye responsabilidad a los hospitales por los actos negligentes de los médicos, por dos vías: (1) por una parte, a través de la responsabilidad por hechos del dependiente, esto es, del principal por actos de los dependientes (personal integrante de los hospitales) y, por otra, (2) por personas que de manera aparente realicen actividades para éstos, esto es, con “base en una representación aparente”.³²

Para establecer la referida responsabilidad habrá de atenderse –según la Corte– (1) a las circunstancias del caso –si podría pensarse (en la comprensión común) que el médico es operador de la institución médica, por el modo de conducirse o desarrollar su actividad profesional– y (2) a la eventual participación que hubiera tenido en la producción del daño.³³

1. La responsabilidad por hechos del dependiente

La responsabilidad por hechos del dependiente está prevista en el artículo 1924 del Código Civil Federal (enseguida CCF), el cual señala que los “patrones y los dueños de establecimientos mercantiles están obligados a responder de los daños y perjuicios causados por sus obreros o dependientes, en el ejercicio de sus funciones”. La referida disposición legal agrega que esa “responsabilidad cesa si demuestran que en la comisión del daño no se les puede imputar ninguna culpa o negligencia”.

Se trata de un de las manifestaciones de la responsabilidad por hechos de otro, indirecta o refleja, también conocida como responsabilidad vicaria (del latín vicarius, que viene de vicis, que significa vez, alternativa),³⁴ esto es, una responsabilidad alternativa o sustituta del principal por actos de quienes de él dependen, la cual tiene carácter acumulativo.³⁵

Esta clase de responsabilidad ha desempeñado una función económica y social muy significativa en un mundo contemporáneo caracterizado por el trabajo dependiente, a diferencia de lo que ocurría en el mundo clásico, que era esencialmente artesanal.³⁶

Un aspecto relevante de la responsabilidad indirecta consiste en que se atribuye a una persona el deber de reparar los daños que otro ha causado. De esta manera, se atribuye la responsabilidad a quien no es el autor del daño, puesto que éste proviene de un tercero.³⁷

La responsabilidad por hechos de otro se basa en la presunción de culpa en la elección (culpa in eligendo) o en la vigilancia (culpa in vigilando) por parte del principal.³⁸ No obstante, el argumento de la culpa ha sido considerado insuficiente para sustentar la atribución de responsabilidad al principal por los actos de sus dependientes. En la actualidad se sostiene que “el principal responde porque asume el riesgo de una iniciativa económica, y no porque se pueda reprochar una culpa en la elección o en la vigilancia del dependiente”.³⁹

En este sentido, el factor de atribución de responsabilidad indirecta al principal es “la culpa en la orientación o dirección de la conducta ajena, cuando alguien tiene el deber de encauzar apropiadamente la actividad de otra persona y de prevenir que ésta pueda originar daños a terceros”.⁴⁰

Pues bien. La SCJN considera que “no es útil o, por lo menos, suficiente atender a la relación de trabajo, sea propiamente laboral o de prestación de servicios profesionales [para sustentar la responsabilidad de los hospitales privados], puesto que partir de una clasificación estrictamente formal llevaría a que quien reclama el daño, tenga procesalmente una carga probatoria excesiva”, como sería probar la relación de dependencia.⁴¹

Para evitar ese inconveniente, la SCJN realiza primero una interpretación extensiva y no literal del artículo 1924 del CCF; después acude a la figura de la representación aparente para sostener el carácter material y no formal de la relación entre los hospitales y los médicos y, por último, libera de la carga de la prueba al paciente (o a sus familiares) de la relación de dependencia.

El mencionado artículo se reformula en cuanto a los sujetos que menciona para considerar que “por establecimientos mercantiles debe también entenderse a los hospitales o personas morales que intervienen en el servicio nacional de salud, y por lo que refiere a los obreros y dependientes, estos deben entenderse en el sentido más amplio del término, a toda aquella persona que realiza sus actividades laboral, profesionales o su actividad cotidiana para el hospital o persona moral”.⁴²

2. La representación aparente

Ahora bien. En relación con la representación aparente, la SCJN se apoya en esta figura para vincular a los hospitales privados, en aquellos casos en los que no existe de manera formal una relación de dependencia entre los médicos y éstos. Desde este enfoque, al producirse la apariencia de que los servicios médicos se prestan para los propios hospitales, se establece una relación de dependencia de carácter material, más que formal.⁴³

En este sentido, para que se produzca la representación aparente “basta con considerar el modo de conducirse de la persona que provoca un daño al interior del centro de salud y frente a los usuarios, para que se genere una responsabilidad por parte del hospital”.⁴⁴

Según la SCJN, la teoría de la representación aparente se basa, en esencia, en una relación de carácter material más que formal, de la persona que desarrolla su actividad al interior del hospital o nosocomio, en la que “existe una mutua obtención de beneficios y provechos ya que ambos se valen del prestigio del otro”.⁴⁵

De esta manera, “si el médico tratante se conduce de manera regular como empleado o integrante del hospital, a través de elementos como su común localización en el nosocomio, el desenvolverse bajo la estructura de éste, laborar de manera constante y cotidiana en ese lugar y dar consultas ahí, entre otros actos que haría suponer a cualquier persona que el médico tratante es empleado o trabaja para la institución médica, es decir una relación de patrón-empleado para los usuarios del servicio médico, estimar lo contrario resultaría en una situación de indefensión para éstos”.⁴⁶

De ahí que, según la SCJN, “el hecho de que se informe al paciente que el médico no es su empleado o que no existe formalmente una relación laboral o de servicios profesionales entre el hospital y el médico no exime de responsabilidad al hospital privado”.⁴⁷

Este argumento, aunque a primera vista pareciera inocuo, en realidad desvirtúa el enfoque de la representación aparente como sustento de la responsabilidad indirecta, puesto que la apariencia dejaría de producirse al aclarase al paciente que el médico es extraño al hospital, con quien no tiene relación alguna.

Además, la tesis de la representación aparente se refiere, más bien, a supuestos de responsabilidad por hechos propios, dado que el representante realizaría los actos a nombre y por cuenta del hospital privado. Esto, con independencia de que, en el Derecho mexicano, la representación es una figura que tiene que ver con la conclusión de negocios jurídicos y, en principio, es ajena a la ejecución de actos materiales, como serían los servicios que son el objeto de los contratos de servicios médico-hospitalarios.

Por otra parte, si existiera la representación aparente, no podría eximirse de responsabilidad a los hospitales privados –como lo consideró la SCJN en la sentencia que analiza–, porque siempre existiría participación directa de éstos en los daños ocasionados, a través del representante aparente.

Como ha quedado de manifiesto, la causación del daño no sustenta la responsabilidad por hechos de otro, puesto que el principal ha sido ajeno a la producción del daño. Este aspecto es relevante porque, como se ha señalado, la SCJN afirma que un aspecto que habrá de analizarse para determinar la responsabilidad de los hospitales privados es su eventual participación en la producción del daño.

De ahí que sea factible sostener que el caso que se analiza no corresponde a una representación aparente.

3. La presunción de la relación de dependencia

Con base en la figura de la representación aparente recién analizada, la Primera Sala releva a los pacientes del onus probandi de la relación de dependencia entre el médico y el hospital, a través de una especie de presunción que bien podría calificarse como jure et de jure (aquélla no admite prueba en contrario).

En efecto. La referida Sala señala que “en casos de responsabilidad civil, suponer que el actor tuviera que probar la relación laboral o profesional entre el médico y el hospital, sería en extremo excesiva, puesto que no sólo llevaría la carga de ser víctima de la mala praxis o acto que motivó el daño, sino que judicialmente se vería revictimizado al verse obligado a probar una cuestión que se encuentra completamente fuera de su alcance”.⁴⁸

De igual manera, como quedó asentado con antelación, la Sala considera que “el mero hecho de que se informe al paciente que el médico no es su empleado o no existe formalmente una relación laboral o de servicios profesionales entre el hospital y el o los médicos, tampoco sería un argumento válido para eximir de responsabilidad al nosocomio, pues ello llevaría a que en el desarrollo de la actividad relacionada con el sistema de salud, se pusieran en marcha prácticas poco deseables, en las que los hospitales o centros de salud no generaran ningún vínculo con las personas físicas que se desempeñan al interior de los mismos, a efecto de no tener responsabilidad alguna en el desarrollo de la actividad propia de los establecimientos”.⁴⁹

4. La presunción de culpa

La responsabilidad por hechos del dependiente parte de la presunción de culpa del principal por los daños causados por sus dependientes. Como quedó señalado, el artículo 1924 del CCF contempla que la responsabilidad del principal cesa si demuestra que no se le puede atribuir ninguna culpa en la causación del daño.

En congruencia con esa disposición legal, la Primera Sala señala que el hospital se libera de responsabilidad si acredita que cumplió con sus deberes de vigilancia y que el daño causado deriva exclusivamente de actos u omisiones del personal médico que interviene y, en ese sentido, el hospital no hubiere podido evitarlo, anticiparlo o prevenirlo.⁵⁰

De esta mera, se parte de una presunción juris tantum (aquélla que admite prueba en contrario) de culpa in vigilando para atribuir responsabilidad al hospital, sobre quien recae la carga de la prueba para desvirtuar la referida presunción.

En resumen. Los pacientes no tienen que probar (1) ni la culpa in vigilando del hospital, (2) ni la relación de dependencia entre el médico y el hospital, porque ambas se presumen.

V ] La responsabilidad por los auxiliares

Ahora bien. Como quedó precisado, la SCJN ha efectuado una reformulación del artículo 1924 del CCF que prevé la responsabilidad del principal por los dependientes, al considerar que la expresión “obreros o dependientes” tiene una connotación más amplia que corresponde al de toda persona que realiza sus actividades laborales, profesionales o cotidianas para una determinada persona, en la especie, el hospital o la persona jurídica.⁵¹

El amplio sentido otorgado al referido término, aproxima el concepto de obreros y dependientes al de auxiliares, que es aún más amplio.

En efecto. La Primera Sala ha empleado en su decisión, de manera expresa, el término agente al considerar que el médico actuó como agente del hospital, expresión que, además, asimila al carácter de empleado o dependiente.⁵²

La referida Sala entiende que al haber actuado el médico como dependiente o parte del personal del hospital, se debe entender que llevó a cabo su actuación médica por mandato de éste.⁵³

Agrega la Sala que el hospital y el medico prestaron de manera conjunta los servicios de atención médica al paciente. De esta manera, además de prestar la infraestructura, el servicio de enfermería, las medicinas, entre otros servicios y bienes, el hospital también prestó la atención médica especializada a través del médico, con quien ostentó una relación laboral aparente.⁵⁴

Los Principios de Derecho Europeo de la Responsabilidad Civil⁵⁵ (en lo sucesivo PETL) contemplan la responsabilidad por los auxiliares en el artículo 6:102, disposición que conviene analizar. Según el señalado artículo: (1) Una persona responde por el daño causado por sus auxiliares en el ejercicio de sus funciones siempre que éstos hayan violado el estándar de conducta exigible.- (2) El contratista independiente no se considera auxiliar a los efectos de este artículo.

Como lo explica el Comentario al artículo en cuestión, el término auxiliares (o agentes)⁵⁶ es amplio: comprende (1) al empleado que actúa bajo contrato de trabajo en un ámbito de negocios o en uno doméstico; (2) al ayudante que colabora de manera regular u ocasional (esto es, cualquier persona que actúa con ánimo de ayudar y bajo la supervisión del demandado), sea en forma gratuita o no⁵⁷ y (3) a los órganos y representantes de las personas jurídicas.⁵⁸

De hecho, en la mayoría de los ordenamientos europeos se “apoya una interpretación amplia del término empleo que engloba el caso del que ocasionalmente echa una mano, sea gratuitamente o no, por simple amabilidad o esperando que también le echen una mano a cambio”.⁵⁹

La expresión auxiliares aparece en plural en el artículo que se analiza, “para indicar que no es necesario identificar al empleado que individualmente haya actuado, sino que basta con llegar a establecer que era parte del personal al servicio del empleador”.⁶⁰

El término presupone cierto grado de subordinación, de integración o de tareas llevadas a cabo bajo la supervisión o el control del demandado.⁶¹

La referencia a que el acto del auxiliar debe entrar en el ejercicio de sus funciones, también tiene un significado muy amplio que presupone que debe existir un nexo entre el empleo (la tarea o funciones) y el acto de que se trate, lo cual es un aspecto que habrá de decidirse en cada caso concreto.

Es importante resaltar el hecho de que la responsabilidad por los auxiliares en los PETL no está basada en la culpa del principal, sino que es “una responsabilidad sin culpa y con pocas (o ninguna) posibilidades de exoneración”, que tiene sustento en “un riesgo creado por la actividad o en el beneficio que de ese riesgo deriva”.⁶²

VI ] La responsabilidad por hechos de la empresa

Por otra parte, en la misma decisión que se estudia, la SCJN ha comenzado a bosquejar, sin pretenderlo, lo que podría corresponder a la responsabilidad por hechos de la empresa.

En efecto. La Primera Sala parte de diversas premisas para establecer la responsabilidad civil de los hospitales privados por hechos de los médicos, que son coincidentes con el enfoque de esa clase de responsabilidad:

a) La necesidad de que en la estructura organizativa de los hospitales privados esté un médico responsable que se encargue de establecer y vigilar el desarrollo de procedimientos para asegurar la oportuna y eficiente prestación de los servicios [médico-hospitalarios] que el establecimientos ofrezca, lo cual es un deber legal impuesto por los artículos 18⁶³ y 19⁶⁴ del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

b) La necesidad de que los hospitales privados desarrollen un trabajo coordinado con sus médicos, empleados o dependientes.⁶⁵ De aquí se puede deducir la presencia de un principio de coordinación para la debida organización y funcionamiento de la empresa.

c) El deber del médico y del hospital de vigilar la salud de la persona enferma o convaleciente.⁶⁶

d) La consideración del médico como parte del servicio integral y completo que prestan los hospitales.⁶⁷

e) El reconocimiento de los servicios médico-hospitalarios como una actividad colectiva y empresarialmente organizada, en la que el médico es un elemento más.⁶⁸

f) El deber de soportar los riesgos de la empresa, y principalmente la carga de los daños causados, en razón de que los hechos del empleado obligan al empleador o dueño del establecimiento, al recibir un provecho del desempeño regular del creador del daño.⁶⁹

En efecto. Según la SCJN, en ese conjunto de bienes, servicios y condiciones que comprenden el derecho a la salud, y en específico la atención médica, es dable inferir que el médico que representa formal o materialmente (representación aparentemente) y que por ende presta sus servicios al interior de una organización pública o privada, que le facilita medios humanos y materiales para cumplir con sus deberes; es parte del servicio integral y completo que presta el hospital a los pacientes, esto es un ejercicio colectivo y empresarialmente organizado, respecto del cual el médico bajo mandato del hospital constituye un elemento más.⁷⁰

La SCJN agrega que de esa manera los médicos se benefician del prestigio del hospital por sus instalaciones y equipo médico, así como los hospitales se benefician del prestigio que los médicos tienen por sus estudios y práctica, aun y cuando éstos no sean empleados del hospital.⁷¹ Por lo que sería contrario a los principios de justicia que un hospital que se posiciona generando una impresión al público en general por la calidad de su atención médica, después desconociera a los médicos que desarrollan su actividad profesional en sus instalaciones por ser prestadores de servicios contratados de manera independiente por los usuarios y a su vez se desentendiera de la serie de obligaciones que conlleva el ejercicio de sus funciones como institución.⁷²

Pues bien. Lorenzetti es partidario de atribuir responsabilidad civil a los hospitales privados por los daños causados por los médicos, con base un hecho de la empresa.

La actividad empresarial comporta la coordinación de recursos humanos y materiales para la producción de bienes o la prestación de servicios, lo cual comprende, incluso, el establecimiento de diversas relaciones jurídicas con terceros, para realizar por su conducto aquéllas operaciones o actividades que es imposible o inconveniente que efectúe por sí misma.⁷³

Tales actividades implican la participación de un buen número de personas (dependientes, sustitutos, auxiliares y demás), con quienes se vincula por medio de relaciones de diversa naturaleza (sean de carácter laboral, contractual o de otra índole).⁷⁴

En estos casos, lo que se toma en cuenta para atribuir responsabilidad civil a la empresa es la propia actuación de ésta, en razón de que quien se vincula con ella, espera una respuesta coordinada y eficiente de toda su estructura administrativa y operativa. Como lo sostiene Lorenzetti, la figura del dependiente se torna irrelevante frente al tercero, puesto que es la empresa la que, en última instancia, proporciona los bienes o servicios y es la que se ve beneficiada. De ahí que lo que se juzgue en este caso sea el hecho de la empresa y no el hecho del dependiente. Esto no significa excluir del todo la responsabilidad indirecta o refleja, dado que esta vendía a complementar los supuestos de responsabilidad de la empresa.⁷⁵

En este sentido, se trata de una responsabilidad directa de la empresa y no una responsabilidad indirecta o refleja que se atribuya al principal por hechos del dependiente.⁷⁶ Este enfoque es relevante, por cuanto a que en la gran mayoría de las actividades y operaciones que se realizan en la actualidad, intervienen personas físicas o jurídicas titulares de empresas.

Como lo ha puesto de relieve Lorenzetti respecto de los hospitales, no se trata que exista un médico y que si este actúa mal, pueda encontrarse a un principal [a quien pueda atribuirse responsabilidad], sino que es a la inversa: existe un principal con el que se establece una relación y que se vale de médicos, enfermeras y tecnologías, para cumplirlas.⁷⁷

Este asunto de la responsabilidad por hechos de la empresa está previsto en el artículo 4:202 de los Principios de Derecho Europeo de la Responsabilidad Civil, según el cual:

(1) La persona que se dedica de modo permanente a una actividad empresarial con fines económicos o profesionales y que emplea auxiliares o equipamiento técnico es responsable de todo daño causado por un defecto de tal empresa o de lo que en ella se produzca, a no ser que pruebe que ha cumplido con el estándar de conducta exigible.

(2) Defecto es toda desviación con respecto a los estándares que son razonablemente exigibles a la empresa o a sus productos o servicios.

Este artículo parte de la hipótesis de que los daños se causen por “una actividad empresarial con fines económicos o profesionales” desarrollada de manera permanente. Como lo explica el Comentario al artículo en cuestión, se trate de una actividad que implica un cierto nivel de coordinación del trabajo o de los recursos técnicos, sin que sean, necesariamente, muy complejos.

Es importante señalar que no se trata de una responsabilidad objetiva, sino que está sujeta al régimen de culpa, con inversión de la carga de la prueba.

La preocupación más importante que se consideró al prever la responsabilidad por hecho de la empresa fue la imposibilidad de identificar cuál es la causa concreta del daño, aunque se pueda trazar su origen y llegar hasta la empresa que lucra con auxiliares y equipo técnico. Y es que probar que el origen del daño radica en la empresa podría no ser fácil, si se tuviera que identificar si la causa del daño proviene de un asistente humano o técnico de la misma.⁷⁸

De este modo, la víctima del daño sólo habrá de “probar que la causa del daño radica en la esfera de la empresa y que [se debió a] un defecto de tal empresa o de lo que en ella se produce”.⁷⁹

VII ] Obligación solidaria del hospital y del médico

La Primera Sala señala en la sentencia que se analiza, que el daño que se produce al paciente es causado en común por el médico y por el hospital, por lo cual, cobra aplicación el artículo 1917 del CCF, según el cual, “las personas que han causado en común un daño, son responsables solidariamente hacia la víctima por la reparación a la que están obligadas de acuerdo con las disposiciones” sobre responsabilidad civil.

La calificación terminológica del tipo de responsabilidad que se produce, esto es, como responsabilidad solidaria, se realiza en atención al daño causado y a la relación médico-hospital. Se distingue, por una parte, entre la responsabilidad y el motivo por el que se adjudica al hospital (obligación solidaria por causar en común el daño) y, por otra, el deber derivado de dicha responsabilidad (la condena).⁸⁰

La cuestión es que, aunque se trató de una responsabilidad solidaria, se condenó al cumplimiento de prestaciones diversas, esto es, obligaciones de naturaleza independiente: condenó a los médicos a reembolsar la cantidad que les había sido pagada por los servicios profesionales prestados y al hospital a condonar el adeudo y a devolver el pagaré suscrito como garantía que documentaba el adeudo.⁸¹

Al respecto se consideró que aun cuando la responsabilidad de los médicos y del hospital es solidaria, eso “no significa que la condena como tal implique una obligación solidaria”, en razón de que, si bien existe una pluralidad de deudores, el objeto de la condena es diverso atendiendo a cada sujeto.⁸²

La SCJN entiende por obligaciones conjuntas, aquéllas en las que “hay una pluralidad de acreedores o deudores, y la deuda o crédito pueda dividirse en tantas fracciones como deudores o acreedores haya”,⁸³ concepto que en realidad corresponde al de las obligaciones mancomunadas.

La SCJN sostiene que “si bien la responsabilidad fue calificada como solidaria en atención a la producción del daño por actos comunes, la condena no implica que ésta sea solidaria.⁸⁴

En ese sentido, la Corte concluye que “las obligaciones `de los médicos y del hospital] no son conjuntas, y son independientes para cada uno de los demandados”.⁸⁵

Nos parece que se confunde (1) la reparación de los daños causados a la persona y del daño moral (que, al parecer, no fueron reclamados), respecto de la cual sí habría solidaridad entre el hospital y el médico, con (2) la reparación de los daños causados por el incumplimiento de los servicios médico-hospitalarios, que afecta a las prestaciones económicas convenidas, respecto de las cuales, en principio, no existe solidaridad, puesto que el reembolso y la condonación de la deuda contraída derivan de los contratos celebrados con el médico y con el hospital, por lo cual se actualiza una responsabilidad contractual y no extracontractual.

VIII ] El contenido del contrato. La cláusula de exclusión de responsabilidad

La Primera Sala se ocupó en ese mismo asunto (amparo en revisión 584/2013) de la eficacia de la estipulación prevista en el contrato de servicios hospitalarios que previó la exclusión de responsabilidad del hospital por negligencia de los médicos.⁸⁶

Con anterioridad a ese asunto, la misma Primera Sala había establecido al resolver la Contradicción de Tesis 93/2011, que la relación médico-sanitaria no debía regirse únicamente por las reglas propias del incumplimiento contractual, pues la responsabilidad de quienes participan en el sector salud va más allá de los deberes contenidos o derivados de la relación contractual, puesto que los médicos están obligados a actuar de acuerdo a los estándares de su profesión.⁸⁷ Tales requerimientos pueden provenir tanto de disposiciones reglamentarias (como por ejemplo, de Reglamentos o de Normas Oficiales Mexicanas), como de la lex artis ad hoc o, simplemente de la lex artis de su profesión.⁸⁸

En la referida Contradicción de Tesis se precisó que los profesionales de la salud puede tener un deber concreto, derivado del contrato de prestación de servicios, pero también un deber que va más allá de lo pactado o convenido por las partes, que consiste en observar la diligencia correspondiente a su profesión.⁸⁹

En este sentido, “la responsabilidad médica rebasa el ámbito de la responsabilidad contractual, por un lado, porque existen deberes que van más allá de los que pudieran estar contenidos en el contrato de prestación de servicios, -como son el deber del médico de actuar con la diligencia que exige la lex artis- y, por otro, porque no puede aceptarse a través de un contrato, la lesión física o a la vida.”⁹⁰

Con base en esos argumentos, la SCJN consideró en el Amparo en Revisión 584/2013, que resulta indisponible por la voluntad de las partes el deber de actuar con la mayor diligencia y profesionalismo posible tratándose de la salud o de la vida, en razón de que las eventuales afectaciones a la salud o a la vida van más allá del objeto del contrato.⁹¹

De ahí que fuera imposible que en el contrato se eximiera o deslindara de “las eventuales responsabilidades que pudieran generarse, pues ello provocaría una incongruencia interna del objeto del contrato, la lex artis propia de la profesión y el servicio de salud, la afectación física o a la vida que pudiera ocurrir”.⁹²

Pues bien. Esas consideraciones parten de una incorrecta apreciación de lo que constituye el contenido del contrato que, en la especie, es un contrato de prestación de servicios. Y es que el objeto de esa clase de contratos es precisamente el servicio de atención médica hospitalaria que, por su naturaleza, es un servicio profesional que comprende el deber de “observar la diligencia correspondiente a su profesión”, esto es, el estándar de conducta exigible. Eso es parte del contrato y, por consiguiente, la responsabilidad de los médicos y hospitales es, por lo general, una responsabilidad contractual.

Ese deber de observar la diligencia correspondiente a la profesión o de observar el estándar de conducta exigible tiene parámetros objetivos y no subjetivos, puesto que parte de un modelo de conducta en abstracto al que debe ajustarse la actuación profesional.

El contenido del contrato no sólo comprende deberes expresos pactados por las partes, sino que también abarca deberes implícitos que provienen de fuentes diversas, tales como las normas imperativas, los usos y prácticas, la naturaleza y finalidad del contrato, la buena fe objetiva y la misma operación económica.⁹³

Este es un caso en el que el argumento desde los derechos humanos más bien refuerza la aplicación de las disposiciones del Derecho privado, que es el que proporciona la solución respecto de la ineficacia de la cláusula de exclusión de responsabilidad.

En efecto. La imposibilidad de pactar la exclusión de responsabilidad y, por consiguiente, la nulidad de la referida disposición contractual, se puede abordar a partir del concepto de cláusula abusiva que en el Derecho del consumidor tiene carta de naturalización. El artículo 90, fracción II, de la Ley Federal de Protección al Consumidor, prevé la nulidad de las disposiciones contractuales que liberen de responsabilidad al proveedor de servicios.

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Fecha de recepción: 1 de diciembre de 2016

Fecha de aprobación: 14 de diciembre 2016