Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica, o la preeminencia de los jóvenes sobre los adultos mayores en tiempos del COVID-19 y sus consecuencias jurídicas

MARÍA ISABEL ÁLVAREZ PEÑA¹

SUMARIO: I. Antecedentes. II. Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica. III. El triaje y la bioética. IV. Conclusión.

Resumen. Este artículo intenta analizar la Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica publicada por el Consejo de Salubridad General de México, así como su proyecto, desde una perspectiva bioética y los problemas que plantea, al priorizar una vida sobre otra, al asignar dichos recursos médicos a ciertos pacientes, respecto de otros.

Palabras clave: Guía Bioética, bioética, Medicina Crítica.

Abstract. This article analyses the Bioethical Guide on the assignation of resources in Critical Medicine published by the General Health Council of Mexico, and its project, from the perspective of bioethics and the problems it arises, by giving priority to one life over other, and assigning medical resources to certain patients in detriment of others.

Keywords: Bioethical Guide, bioethics, Critical Medicine.

I ] Antecedentes

El 31 de diciembre de 2019 el mundo se despertaba con la noticia de que, en la ciudad de Wuhan, China², había un grupo de personas enfermas de neumonía atípica, provocada por un virus muy contagioso, pero no tan letal, según los datos recabados hasta ese momento.

El 5 de enero de 2020 se determinó que las neumonías atípicas en China eran consecuencia de un nuevo virus³.

El 12 de enero de 2020, China hizo pública la secuencia genética del virus denominado SARS-COV-2 causante de la enfermedad COVID-19, para entonces la enfermedad comenzaba a esparcirse por diferentes países alrededor del mundo⁴.

Una de las peculiaridades de la enfermedad según se sabía en ese momento era que un determinado grupo de personas infectadas requerirían de cuidados intensivos especiales y en caso de no contar con ellos, podría desencadenar la muerte; ahora bien, en virtud del alto grado de contagio, era evidente que ningún sistema de salud podría dar la atención necesaria a las personas enfermas y por ello los países comenzaron a tomar medidas. Sin embargo, no fueron suficientes y por el número de países involucrados y las personas contagiadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que nos encontrábamos ante una pandemia.

La Organización Mundial de la Salud, establece que una pandemia es la propagación mundial de una nueva enfermedad. Por lo que respecta al COVID-19, el 11 de marzo de 2020, fue declarado como Pandemia⁵. La Real Academia de la Lengua Española define como pandemia a la enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región⁶. El hecho de que la Organización Mundial de la salud declare una enfermedad como pandemia, activa protocolos en los países para buscar resguardar la vida de sus ciudadanos.

Según la OMS, los enfermos de COVID-19 pueden presentar tres fases: asintomática, en la que son portadores del virus y pueden contagiar a otros, sintomáticos, con fiebre y dificultades respiratorias, y una tercera fase en la que requieren utilizar un respirador y cuidados intensivos.

También se ha señalado que existen grupos vulnerables que de enfermarse podría complicarse más la enfermedad y requerir cuidados intensivos.

Es evidente que los recursos médicos, tanto materiales, como personales son limitados, y, en consecuencia, la pregunta obligada es ¿A quién se debe atender primero?, ¿A quién se deben dar los recursos médicos limitados en primer lugar?

II ] Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica

En nuestro país, el primer caso confirmado de COVID-19 de que se tuvo conocimiento fue el 28 de febrero de 2020. Desde entonces el número de enfermos y fallecidos se ha incrementado⁷.

La situación que se vive en el mundo, y especialmente en nuestro país, llevó al Consejo de Salubridad General del Gobierno de México a hacer públicos dos documentos; el primero, denominado proyecto de Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica⁸, y el segundo, Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica⁹, que buscaban orientar al personal médico para poder tomar decisiones al momento de atender a los enfermos de COVID-19. Ya que según ambos documentos su objetivo es ser una Guía Bioética que proporcione criterios para orientar la toma de decisiones de triaje cuando una emergencia de salud pública genera una demanda en los recursos de Medicina Crítica que no es posible satisfacer¹⁰.

Ambos documentos, propuesta y guía, reconocen que el triaje debe regirse por el principio de necesidad médica en los siguientes términos:

Un segundo principio de justicia que se utiliza para asignar recursos escasos de Medicina Crítica es el principio de necesidad médica. Este principio mantiene que aquel paciente cuya salud está más deteriorada es quien debe recibir el recurso escaso, pero solo si recibir ese tratamiento no será fútil. Si recibir el bien no ayudará al fin terapéutico, entonces sería inapropiado asignar dicho recurso a este paciente. Por ejemplo, dentro de un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica aquel que se encuentre más enfermo es quien debe recibir el riñón. El principio de necesidad médica puede ser utilizado en conjunto con el principio de orden de llegada. Por ejemplo, el principio de orden de llegada se utiliza si la condición médica de dos o más pacientes en espera de un riñón es semejante, pero, si la salud de uno de ellos se deteriora significativamente durante la espera, entonces el principio de necesidad médica entra en acción y dicho paciente debe de recibir el primer órgano disponible (es decir, pasa a ser el primero en la lista de espera)¹¹.

Estos documentos reconocen que en situaciones críticas los recursos escasos deben darse a los pacientes que más lo necesitan, y entre ellos al que llegue primero a solicitarlo.

El documento presentado como proyecto, generó un gran número de críticas tanto por los expertos de las ciencias médicas como en los expertos en bioética y de la sociedad en general, pues a pesar de que el documento planteaba en un primer momento que:

Esta guía no excluye de manera categórica a ningún paciente que sería, en condiciones ordinarias, sujeto a recibir cuidados críticos. Esto quiere decir, en principio, que la edad biológica o tener una discapacidad no son de por si características que excluyan a pacientes de recibir cuidados críticos. Es un error que ha de evitarse a toda costa asumir que tener cualquier discapacidad es sinónimo de tener una prognosis médica desfavorecedora, o de tener mala salud.¹²

Y pareciera que buscaba señalar que la edad no era un motivo para discriminar al momento de atender a un paciente, en unos párrafos más adelante señalaba:

En caso de que exista un empate en el puntaje de priorización entre dos o más pacientes el proceso para resolverlo será el siguiente. En un primer momento se deberá de recurrir al principio vida-completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 41- 60, 61-75, y +75. Si recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda). Cuando los pacientes se encuentren empatados hay que tomar en cuenta que la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos¹³.

Es decir, planteaba que al momento de que un médico recibiera a dos pacientes de COVID-19, en lugar de basarse en su conocimiento y experiencia, para determinar quién sería la persona que requeriría mayores cuidados y qué vida corría más riesgo para determinar a quién asignar los recursos médicos, lo anterior debía ser en función de lo que el propio documento denomina vida-completa, especificando que los jóvenes debían tener preferencia sobre las personas mayores. Y llega al absurdo de plantear que en caso de ser necesario elegir entre dos personas enfermas de la misma edad, el azar es quien deberá elegirlo, lanzando, por ejemplo, una moneda.

Y pretendía justificarlo con el siguiente argumento:

Recurrir al principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas. Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien, vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo. Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de Medicina Crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas.¹⁴

Para la propuesta de Guía del Consejo de Salubridad, no es discriminatorio asignar los recursos médicos a personas de menor edad, respecto a personas de mayor edad, porque en caso de sanar una persona más joven probablemente vivirá más años, y una persona mayor ya ha tenido la oportunidad de vivir esos años. Admitir lo anterior, es tanto como señalar que no se deben utilizar recursos médicos en personas mayores pues ya han vivido más años que el resto de la población.

Afortunadamente, como ya hemos dicho, el haber hecho público el proyecto de guía, provocó una avalancha de críticas que hicieron que el documento publicado en la página web del Consejo de Salubridad General, eliminara esa forma de priorizar. Pero resulta evidente que la intención del documento no cambió, se buscó eliminar alusiones expresas a priorizar una vida respecto de otra en función de la edad, pero continúa afirmando que debe priorizarse una vida respecto de otra. Lo anterior, nos lleva a plantearnos preguntas como si una vida es, efectivamente, más valiosa que otra, o si por el sólo hecho de tener alguna enfermedad preexistente inhabilita a una persona para poder acceder a cuidados médicos especiales que le permitirán salvar su vida.

Aquí debemos señalar que toda vida tiene el mismo valor respecto a otra independientemente de cualquier circunstancia, y que no se puede afirmar que una persona joven y sin enfermedades aparentes tiene más probabilidades de sobrevivir y por tanto tiene derecho prioritario respecto de otras personas enfermas.

Una vez corregido el documento, la guía del Consejo de Salubridad General, sigue planteando:

Los recursos escasos por asignar generalmente se requieren para salvar vidas, su asignación a veces es considerada como si se eligiera quién morirá. Sin embargo, la evaluación anterior del acto de asignación de recursos escasos es errónea. Lo es porque la intención del médico(a) detrás del acto de asignar recursos escasos es elegir quién sobrevivirá. La muerte, o daño que sufre, la o el otro paciente se prevé, pero no se busca intencionalmente ni puede evitarse¹⁵.

Como podemos observar, lo anterior es contrario a la función del triaje que, como hemos dicho, es salvar todas las vidas, buscando estabilizar a los enfermos más graves respecto a los menos graves; es decir, se debe dar prioridad al enfermo que es más vulnerable.

Sin embargo, en la guía del Consejo de Salubridad General se plantea que los médicos atiendan a quien conforme a una tabla tiene mayores probabilidades de sobrevivir, considerando como variables, la evaluación médica a corto plazo, las comorbilidades que impacten la supervivencia a corto plazo y los pacientes en estado terminal por otra enfermedad¹⁶. Veladamente se señala lo mismo que se buscó eliminar con el cambio de la propuesta de guía a la guía definitiva, es decir, es evidente que por estadística tienen más probabilidades de sobrevivir los pacientes jóvenes y sanos que los de edad avanzada y con enfermedades crónicas.

Ante la situación actual en la que nos encontramos, surge en la discusión pública consistente en qué deben hacer los médicos que se encuentran en los hospitales atendiendo a los enfermos de COVID-19 y esta pregunta sólo puede ser respondida por la bioética, la cual nos indica que para que un acto sea moralmente válido, se deben considerar si el fin próximo y el fin último son válidos. En el caso de las personas con COVID-19 el fin próximo es asignar los recursos médicos a un enfermo sobre otro, y el fin último es salvar la mayor cantidad de vida de los enfermos de COVID-19.

III ] El triaje y la bioética

El triaje según la Real Academia de la Lengua nos dice que es acción de triar, y triar es escoger, separar. Desde el siglo pasado se ha utilizado dicha palabra para las decisiones que deben tomar los médicos cuando se encuentran ante la disyuntiva de salvar vidas, con recursos limitados; se ha estudiado y analizado la figura del triage o triaje, que en palabras de Soler Pérez es:

Un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y, por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos.¹⁷

Es decir, el triaje busca ser un mecanismo que permita a los médicos enfocar sus esfuerzos en las personas más graves para buscar salvar la mayor cantidad de vidas posibles; no se trata de dejar de atender a los enfermos o dejar morir a los pacientes; sino, por el contrario, aplicar un protocolo que permita estabilizar a la mayor cantidad de enfermos posibles, permitiéndoles una recuperación adecuada, y de no enfocar los recursos personales y materiales en pacientes que podrán sobrevivir y que aunque pudieran estar graves, su vida no corre peligro.

Como nos dice Castro Delgado al hablar del triaje en una pandemia, actualmente los procedimientos de clasificación de pacientes son una herramienta útil para mejorar la gestión de los flujos de pacientes en los sistemas de urgencias y emergencias, además de disminuir la morbimortalidad de los pacientes graves y disminuir sus tiempos de espera gracias a su identificación precoz, ya sea a nivel hospitalario o extrahospitalario¹⁸, lo que se busca con el triaje es disminuir la mortandad de los pacientes graves mediante una gestión de los flujos de pacientes.

El Comité de Bioética de España en su informe sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en la crisis del Coronavirus el 23 de marzo de 2020, señaló:

Si bien en un contexto de recursos escasos se puede justificar la adopción de un criterio de asignación basado en la capacidad de recuperación del paciente, en todo caso se debe prevenir la extensión de una mentalidad utilitarista o, peor aún, de prejuicios contrarios hacia las personas mayores o con discapacidad. El término “utilidad social” que aparece en alguna de las recomendaciones publicadas recientemente nos parece extremadamente ambiguo y éticamente discutible, porque todo ser humano por el mero hecho de serlo es socialmente útil, en atención al propio valor ontológico de la dignidad humana.¹⁹

Podríamos decir que el Comité de Bioética de España, discreparía con el Consejo de Salubridad General, pues recalca que todo ser humano tiene un valor ontológico independientemente de la edad que pueda tener y las enfermedades que pueda padecer.

Para determinar si el actuar de los médicos es ético, debemos analizar si al momento de practicar el triaje se siguieron los siguientes pasos: primero determinar qué entenderemos por triaje, segundo, que se trata de un acto humano, pues el médico toma voluntariamente unas decisiones respecto a los pacientes que se le presentan; tercero, si nos encontramos ante lo que en ética se denomina un voluntario indirecto o un doble efecto, es decir, que se realiza un acto buscando un resultado, y este acto conlleva unas consecuencias que no eran buscadas al momento de realizar el acto voluntario; y por último aplicar las normas morales conforme al objeto, fin, circunstancias, mal menor, etcétera.²⁰

En palabras de García Alonso el acto voluntario indirecto es aquel en el que, queriéndose el efecto bueno de la acción, se tolera un efecto malo previsto²¹ porque al realizar un acto lícito que es atender al enfermo más grave, se pueden seguir, en algunos casos dos efectos, uno bueno y uno malo, que consiste en salvar la vida de un paciente y perder la de otro.

Para que lo anterior sea válido se deben cumplir con los siguientes requisitos:

Para la licitud moral del voluntario indirecto es preciso cumplir con cuatro condiciones: i.- El efecto permitido no debe ser intrínsecamente malo. ii.- El efecto malo no debe ser querido ni intentando como fin ni como medio, sino solamente tolerado. iii.- Para permitir el efecto malo debe haber razones proporcionalmente importantes. iv.- El efecto bueno no debe conseguirse por medio del efecto malo y no efectuarse antes que el bueno.²²

En el caso que nos ocupa, el objeto de la acción es bueno al priorizar a los enfermos en función de la urgencia que requieren para ser atendidos es un acto bueno; pero atender a los enfermos en función de la expectativa de vida vuelve el objeto malo, porque se coloca una vida por encima de la otra en función de la utilidad que veo en ella.

El efecto malo, no debe ser querido ni intentado; al buscar atender a los enfermos más graves es evidente que la muerte de los pacientes no es buscada; sin embargo, promoviendo que se priorice atender a los enfermos conforme a puntajes que determinan quien podrá vivir más tiempo, la de la Guía de bioética del Consejo de Salubridad General deja fuera el fin de buscar salvar todas las vidas posibles, al proponer:

Cualquier intento de asignación de recursos escasos entre dos o más pacientes debe basarse en una evaluación acuciosa del paciente en cuanto a: i.- Su situación presente (impacto actual de la infección en sí), ii.- Su situación pasada (comorbilidades preexistentes de impacto sobre su expectativa de beneficiarse con algún tratamiento), y iii.- La expectativa de supervivencia al tratamiento, de acuerdo con las características específicas de la enfermedad según afecta al organismo de distintos individuos. (…) Como ya se señaló, el objetivo de esta guía es dar una pauta bioética para proteger la salud de la población, entendiendo esto como salvar la mayor cantidad de vidas. Lo anterior se traduce en que las y los pacientes que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con la ayuda de la Medicina Crítica son priorizados sobre los pacientes que tienen menor probabilidad de sobrevivir.²³

Además, que es contrario a lo señalado por Soler Pérez, que como ya hemos visto indica que el triaje debe ser una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos²⁴ y estar sumando y o calculando los puntajes de la Guía de bioética del Consejo de Salubridad General, es todo menos rápido y fácil de aplicar.

Debemos considerar que es necesario que el fin que busque quien realice el acto sea bueno, que intente únicamente el efecto bueno y se limite a permitir el malo; si el médico atiende al paciente que está en mayor peligro de muerte está buscando salvar la mayor cantidad de vidas, de lo contrario, si el médico considera para atender a una persona los años que podría llegar a vivir para atender a una u otra persona, se vuelve dios al decidir arbitrariamente, o conforme a parámetros moralmente no válidos, quien vive, y quien muere.

Para que el acto sea moralmente bueno, el efecto inmediato primero que se ha de producir debe ser el bueno y no el malo; en el triaje lo que se busca es estabilizar a la mayor cantidad de enfermos para que puedan ser atendidos adecuadamente y puedan salvar su vida. Y por último, debe existir una causa proporcionada entre el mal que se tolera y el bien que se produce, cuando en el triaje se prioriza en función de la gravedad de los pacientes, se deja de atender a los pacientes menos graves y que por tanto su vida no corre peligro, podrán tener dolor, pero continuarán con vida; en cambio, cuando en el momento de incluir en la ecuación de la decisión del triaje, elementos subjetivos o que no sea preservar la vida de todas las personas, ya no es proporcional el mal que tolero y el bien que se produce, porque automáticamente estoy admitiendo que hay vidas que merecen ser salvadas y vidas que no, en función de los años vividos o los años por vivir.

En el ámbito jurídico, esto toma relevancia, en función de posibles responsabilidades médicas en las que podrían incurrir los médicos en su actuar durante una pandemia. El que la autoridad emita una Guía Bioética de asignación de recursos de Medicina Crítica, permite que en el futuro quien considere que el actuar de los médicos no se apegó a dicha guía, es un parámetro para fincar responsabilidades.

Desde la perspectiva jurídica, podemos analizar la información de dos formas: desde el punto de vista de la legalidad, es decir, conforme a lo que dicen únicamente las normas, y desde el punto de vista del Derecho, entendiendo este último como lo que es justo, auxiliándose de diversas ciencias para determinarlo y basándose en el marco legal para hacerlo valer.

Pero como hemos analizado en este documento la de la Guía de bioética del Consejo de Salubridad General, contrario a dar certezas a los involucrados, genera más dudas, y es una guía que, desde nuestra perspectiva, es inconstitucional, ya que es contraria al artículo cuarto de nuestra Carta Magna donde se señala: (…) Toda Persona tiene derecho a la protección de la salud (…). Y, en los términos en que se encuentra redactada la guía es evidente que el derecho a la protección de la salud no es igual para todos, porque va más allá de lo que ha regido las reglas del triaje que es buscar salvar la mayor cantidad de vidas, mediante la estabilización de los pacientes más graves, para permitir la adecuada atención de todos.

IV ] Conclusión

No podemos negar que el triaje se ha convertido en el sello de identidad del servicio de urgencias hospitalario que lo aplica, siendo además una herramienta objetiva que permite medir, evaluar y mejorar el funcionamiento y el rendimiento de dicho servicio. ²⁵

Es una práctica común, aceptada y necesaria en los servicios de salud para garantizar la estabilizar a los enfermos en momentos de crisis de los sistemas de salud, ante eventualidades que requieren mayores recursos médicos que con los que se cuentan.

Ante una pandemia, y con unos recursos médicos limitados, es claro que no se pueden salvar todas las personas que contraigan la enfermedad.

La Bioética establece que para que un acto sea moralmente válido se debe considerar lo siguiente:

i.- El efecto permitido no debe ser intrínsecamente malo. ii.- El efecto malo no debe ser querido ni intentando como fin ni como medio, sino solamente tolerado. iii.- Para permitir el efecto malo debe haber razones proporcionalmente importantes. iv.- El efecto bueno no debe conseguirse por medio del efecto malo y no efectuarse antes que el bueno.²⁶

En el triaje la única manera que el acto sea moralmente válido, y por tanto justo y no sea imputable – desde el punto de vista ético y jurídico – el actuar de los médicos, es que se atienda primero a los enfermos más graves buscando estabilizarlos, basados en su experiencia y conocimientos médicos.

El hacer una distinción en la atención médica que puede o no recibir un paciente considerando cualquier otro factor que no sea la urgencia y la necesidad inminente del paciente, se puede considerar contraria a nuestra Constitución, que garantiza que todos los mexicanos tenemos derecho al acceso a la salud, y no distingue entre edad, sexo, enfermedades preexistentes, etcétera.

Es obvio que nadie buscó estar en esta situación, sin embargo, debemos cuidarnos los unos a los otros para lograr que muera el menor número de personas posibles y la autoridad debe procurar que todas las personas tengan acceso a los recursos necesarios par preservar y recuperar la salud, sin importar su sexo, posición social, color de piel o edad.

Bibliografía

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